IFS-Sollentuna.        Intresseföreningen För Schizofreni i Sollentuna.

Konferens om borderlinestörningar,
23:e febr. 2006.

Ännu en dag om borderline, heldagskonferens om borderlinestörningar i Klarasalen, Målargatan 1, Stockholm, 23 febr. 2006, antecknat av Viktoria.

* uppkomst
* sexuell traumatisering
* olika behandlingsformer

Konsensus saknas vad gäller teori, diagnostik, psykoterapi och etiologi. Tidigare angavs borderline som ett gränstillstånd mellan neuros och psykos. Därav namnet. Men betraktas numera som ett sjukdomstillstånd, som klassificeras enligt beteckningen DSM-IV,1994.
Borderline, personlighetsstörning, har ett genomgående mönster av en påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av dessa nio uttryck:
1. Undvika verkliga eller fantiserade separationer.
2. Intensiva och instabila mellanmänskliga relationer (extrem idealisering, extrem nedvärdering omväxlande).
3. Identitetsstörningar.
4. Impulsivitet (slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning, minst två av dessa, som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv).
5. Upprepat suicidalt beteende eller självstympande handlingar.
6. Affektiv instabilitet (några timmar, sällan längre än några dagar).
7. Kronisk tomhetskänsla.
8. Inadekvat intensiv vrede. Svårt kontrollera aggressiva impulser (temperamentsutbrott, konstant ilska, slagsmål).
9. Övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa* symtom.

Här några axplock av några typiska drag i den kliniska bilden (med stor individuell variation)
enligt arbetsmaterial sammanställt av Olle Sundh, leg. psykolog etc.:

Identitetsförvirring.
Emellanåt "lånas" identitet eller förstärks med hjälp av yttre attribut, grupptillhörighet, diagnos etc.
Könsidentitet och sexuell identitet är ibland oklar eller skiftande.

Problem med att hålla ihop självet.
I vissa fall finns risk för episodisk psykotisk fragmentering under stress.
Drar ofta nytta av en yttre, tydlig struktur.
Både för stor närhet och för stort avstånd utgör hot.
Aggressivt utagerande, själdestruktivitet kan tjäna syftet att hålla ihop självet.

Problem med självtröst.
Problem med självtröst, vilket kan leda till klängande, vädjande, krävande eller hotfullt beteende.
Rädslan för närhet och beroende av människor kan ibland leda till att tröst , ångestdämpning sökes med hjälp av självskadebeteende, droger, mat djur, o.d. (övergångsobjektnivå)

1
Svårigheter att reglera självkänslan.
Självbilden är ofta antingen grandios eller överdrivet nedvärderad.
Känslighet för kritik, ogillande, utebliven bekräftelse, och reagerar lätt med skam och förödmjukelse.

Problem med impulskontroll.
Impulsiviteten bidrar till ett turbulent, oförutsägbart och krisartat liv samt olika former av samarbetssvårigheter, t.ex. vid behandling.
Ibland förekommer en kontrollerad fasad som ger vika för episodiska impulsgenombrott.

Bristande ångesttolerans.
Vanliga källor till krisreaktioner är olika former av separation samt upplevelser av intrång eller frustration.
Tvångsmässighet kan ibland vara ett sätt att hantera ångesten.

Motsägelsefullhet.
Oförmåga/ovilja att samtidigt uppleva motsägelsefulla känslor leder till ensidiga bilder av sig själv och andra. Vissa aspekter ses som helt goda, andra som helt onda.
Om motsägelsefulla känslor och attityder ändå uppträder samtidigt upplevs ändå ej konflikt/ambivalens.

Problem med affektreglering.
Olika känslotillstånd trappas ofta upp och blir ohanterliga.
Affekterna är labila ock skiftande och kan, ofta utan uppenbar anledning, växla från positiva till negativa och omvänt. Affekterna är vanligtvis påtagligt intensiva, men med kort varaktighet.

Betoning på negativa affekter.
Inre upplevelse av tomhet och meningslöshet är vanlig. Denna smärtsamma känslokvalitet undviks ofta genom tvångsmässigt agerande, självdestruktivitet, droger, musik, sexualitet, mm.
Vrede, ilska, negativism är vanligen dominerande affekter och föredras framför andra, svårare affekter såsom sorg, besvikelse, osäkerhet.
Inte sällan ses ett aktivt undvikande/förstörande av positiva erfarenheter och hoppingivande möjligheter.

Överjagsbrister.
Ibland uppvisas en fasad av strikt moral och etik, men med episodiska impulshandlingar - stick i stäv mot principerna - vilket dock inte leder till upplevelse av inre dilemma.

Intensiva och instabila relationer med andra.
Mänskliga kontakter viktiga men ständigt problematiska. Vissa väljer dock att ligga lågt med relationer och försöker hitta en livsform på distans.
Relationer saknar kontinuitet och blir ofta turbulenta och karakteriseras av lynnighet, kontrollbehov, upplevd offerroll, frustrationer, besvikelser, bråk och anklagelser, hot om separation, etc. Det finns en tendens att söka starka, turbulenta och känsloladdade relationer snarare än lugna och mer neutrala.
Tendens att antingen gå upp i den andra eller distansera sig försvårar möjlighet till intimitet och närhet.
Plötsliga uppbrott och återföreningar.
Många är på ständig spaning efter ideala objektet.
I terapisituationen blir förhoppningen på verklig behovstillfredsställelse snarare än inriktning på
2
psykologiskt arbete.

Rädsla för övergivande.
Rädsla för separation är allestädes närvarande i viktiga relationer. Hanteras ibland genom vidhäftande och kontrollerande beteende, distansering och emellanåt med växling mellan närhet och distans.
Olika situationer i livet som innebär att lämna något gammalt för något nytt (inklusive framsteg i utbildning, arbete, psykoterapi mm) kan väcka övergivenhetskänslor med åtföljande avbrott eller tillbakagång.
Vanligtvis prefereras att aktivt lämna någon framför att passivt bli lämnad. En annan lösning är att avstå från djupare relationer.

Psykoterapi med borderlinepatienter.
Patientens alla "nivåer" beaktas.
Högsta nivån: den resursstarka, vuxna delen av personligheten, vilken man kan ställa krav på och som drar nytta av insikt.
Mellannivån: med olika svagheter i jaget och dilemman kring t.ex. närhet-avstånd, beroende-oberoende, förnekande-erkännande av realiteter, etc. Då används jagbyggande tekniker med stödjande av verbalisering, affekttolerans, hitta andra sätt att uttrycka känslor, etc.
Lägsta nivån: "grundbristnivån" med basala brister vad gäller identitet, brist på inre och yttre gränser, brist på hållande-tryggande inre objekt, ofta bottnande i tidiga traumata ock brister i uppväxtmiljön. I terapin ger man patienten erfarenhet av en miljö som är tryggt förutsägbar,
hållande, bekräftande. Först inom ramen för en sådan miljö kan eventuella traumata bearbetas på djupet.

Symtom och beteenden hos ungdomar med patologisk dissociation. (Efter Putnam, 1997)
Dissociation *( lat. dissociation "åtskiljande", av dissocation "isolera", "splittra")
*Primära dissociativa symptom.

Amnesi och minnesrelaterade symptom.( Amnesi = grek. amnesia "glömska").
- Amnesi, tidsförluster i samband med komplext beteende (t.ex. affektutbrott, slagsmål, sociala aktiviteter.)
- Förbryllande glömska rörande grundfakta (t.ex. bästa vänners namn, ägare av tillhörigheter, be om tillstånd att göra något man just gjort).
- Inkonsistenta och fluktuerande färdigheter och förmågor (t.ex. skolmässiga, fysiska, konstnärliga, musikaliska, sociala).
- Inkonsistenta och dramatiska förändringar av vanor och preferenser (t.ex. älsklingsfärger,
mat, kläder).
- Påträngande minnen (kan inkludera handikappande plötsliga somatiska symtom ).
- Amnesi för hur information inhämtats (kan t.ex. bli överraskad av egna kunskaper i samband med testning, musikaliska eller språkliga kunskaper).
- Bristande autobiografisk information (t.ex. oförmåga att minnas viktiga personfakta eller tidigare personlig historia).

Dissociativa process-symtom.

- Translika frånvarosymtom (även omfattande dagdrömmeri).
- Hörselhallucinationer (distinkta röster med köns -, ålders - och affektattribut, vanligtvis uppfattade kommande inifrån).
- Snabba beteenderegressioner (småbarnsaktiga tillstånd).
- Passiva påverkansupplevelser (oförmåga att kontrollera beteendet trots ansträngningar, fysisk kamp med sig själv).
- Distinkta alternativa personlighetstillstånd; patologiska utvecklade identiteter; varaktiga livfulla kontakter med låtsaskamrater med passiva påverkanseffekter.

* Associerade posttraumatiska symtom.
-Återupplevandesymtom (kan sammanfalla med dissociativa "flashbacks" och påträngande minnen, återupprepande beteenden, traumatisk lek, nattskräck).
-Undvikandesymtom (lekinskränkning, socialt tillbakadragande, minskat affektomfång, beteenderegression, utvecklingsmässig tillbakagång och förlust av gjorda framsteg).
- ADHD -liknande beteende, nya rädslor, ångestar eller aggression.

* Sekundära symtom.
- Depression
- Ångest
- Affektlabilitet
- Låg självkänsla
- Somatisering (snabbt skiftande fysiska åkommor, t.ex. huvudvärk, magont, ovanliga smärtor utan somatisk grund).

* Tertiära symptom.
- Suicidtankar eller suicidförsök
- Självmutilation (lat. mutilo "lemlästa", "stympa")
- Beteendeproblem (aggression, opposionellt eller explosivt beteende).
- Sexuella beteendeproblem
- Skolproblem (inlärningsproblem, koncentrationsproblem och distraherbarhet, svårighet med problemlösning som utgår från tidigare förvärvade kunskaper).

Borderline : två viktiga aspekter.
* Fasthållande vid det negativa påverkar bl.a. :
-Tänkande
-Känslor
-Självbild
-Relationer
-Framtidstro
* Dissociation bl.a. i form av :
- Overklighetsupplevelser
- Otillräckliga yttre/inre gränser
- Destruktivt "inneboende"
- Brist på motbilder
- Problem med självtröst
- Traumaupprepningstendens (TRS)

Borderline personlighetsstörning och dialektisk beteendeterapi. Maria Wiklander, leg. psykolog, som ingår i ett unikt behandlingsteam på Psykiatri Centrum Karolinska, föreläste.

Den biosociala modellen:
Sårbarhet +omgivning ger svårigheter att reglera känslor.
Känslomässig sårbarhet:
* Lite behövs för att utlösa en känsloreaktion
* Känsloreaktionen är stark
* Det tar tid innan känslan lagt sig
Invaliderande omgivning:
* Skillnad mellan barnets upplevelse och omgivningens svar
* Barnets uttryck av egna upplevelser ignoreras eller avfärdas
* Omgivningen tillskriver barnet socialt icke önskvärda egenskaper, t.ex. "överdriven", "omotiverad", "negativ"
Känslomässig dysreglering:
* Svårigheter att identifiera och benämna känslor
* Svårigheter att förmedla känslor verbalt och icke-verbalt
* Stänger av känslomässiga reaktioner
        Impulsivt beteende
        Sekundera känslor
        "Känslofobi"
* Självinvalidering
        Litar inte på egna känslor och tolkningar
        Söker i den sociala omgivningen efter ledtrådar hur man bör tänka, känna, handla
*Svårigheter att hantera känslor
        självskadebeteende som känsloreglering
        Pendlar genom att stänga av och (på ett extremt sätt) leva ut känslorna

PATIENTEN GÖR SÅ GOTT HON KAN!
SJÄLVSKADEBETEENDE ÄR FÖRSÖK TILL PROBLEMLÖSNING

Så fungerar dialektisk beteendeterapi.
        En terapi som bygger på tanken att
        -personer med borderline är extremt känslomässigt känsliga
        -de saknar bra sätt att handskas med känslorna
        -i terapin lär man sig konkret, vad man kan göra istället för att skada sig
        - och får hjälp att sluta med skadliga beteenden
Beteendeterapi bygger på teorin att vårt beteende påverkas av våra handlingars konsekvenser
Dialektiskt synsätt säger att personer med borderline kan vara mycket kompetenta OCH ha stora svårigheter. Vad är andra sidan av saken? Att acceptera för att kunna förändra.

Några utgångspunkter i DBT.
Patienten
        - gör det bästa hon kan
        - vill bli bättre
        - behöver lära sig nya beteenden
        - kanske inte har orsakat alla sina problem, men måste lösa dem i alla fall
        - behöver anstränga sig mer
        - lever ett outhärdligt liv

Receptet på DBT:
        Individuell psykoterapi+
        Färdighetsträning i grupp+
        Telefonkontakt mellan sessionerna+
        Konsultationsteam för behandlarna

Faser i individualterapin utgörs av orientering och kontrakt.
        Fas 1: stabilitet och säkerhet
        Fas 2: bearbeta eventuella traumata
        Fas 3: öka självrespekt/nå individuella mål
        Fas 4: skapa ett liv värt leva

Individualterapisessionen.
        *dagboksblad- vad har hänt i veckan
        *prioritera utifrån "Målhierarkin"
        *kedjeanalys av problemsituationer
        *hitta alternativa beteenden; färdigheter
        *hemläxor
        *måste få patienten med på uppgiften

Kedjeanalys
        *vilka är sårbarhetsfaktorerna som ökar sannolikheten för ett problem-
beteende?
        *vad utlöser beteendet?
        *vilket är det specifika problembeteendet?
        *vad vidmakthåller beteendet? - vilka är de positiva/negativa konsekvenserna på kort/lång sikt

Validering- ett sätt att förstå och bemöta patienten.
        *Validering är att förmedla acceptans och förståelse; att bekräfta en reaktion som begriplig och giltig
        * Validering är INTE
                                -att bara hålla med
                                -att tycka om
                                -att gå med på att undvika svåra uppgifter.
                                -att förstärka dysfunktionellt beteende.

Telefonstrategier.
        *Mål att generalisera färdigheter
        *I akut kris eller för att reparera relationen
        *Korta samtal! Max 10 min
        *Ingen psykoterapi per telefon
        *Träning för patienten att be om hjälp på ett konstruktivt sätt
        *Uppmuntras starkt

24- timmarsregeln.
        *Patienten får INTE ringa terapeuten de närmaste 24 timmarna efter genomförd självskadehandling
                                varför?
        *inte förstärka självskadebeteende
        *telefonsamtal ingen problemlösningsmetod efter självskadebeteende, problemet är redan löst (även om sättet inte är adaptivt)
        *extremt svårt för terapeut eller någon annan att hjälpa en person som väntar med att be om hjälp tills dess att en kris vuxit sig bortom kontroll. Poängen är just att ringa innan krisen växer sig ohanterlig

Teamhandledning är en nödvändig del i behandlingen. Terapeuter som arbetar med borderlinepatienter behöver stöd. Videoinspelade sessioner, rollspel används i behandlingen

Färdighetsträning handlar om träna handlingar för att uppnå ett mål; att samarbeta, att för-
sonas efter ett gräl. Träningen är manualstyrd.
        * att vara medvetet närvarande (övningar i mindfulness)
        * att hantera relationer
        -förmedla det man vill, reparera relationer
        * att reglera känslor
        -identifiera och namnge känslor, handla tvärtemot
        * att stå ut när det är svårt
        -acceptera, avleda sig, ta hand om sig själv

Medveten närvaro: att observera utan att värdera
                att beskriva en sak i taget
                delta effektivt

Att hantera relationer.
        *Effektivitet: att uppnå sina MÅL och nå resultat i en situation
        *Goda relationer; skapa och bevara
        *Självrespekt; bevara eller förbättra

Att reglera känslor.
        * Identifiera och benämna känslor
        * Identifiera hinder för att förändra sina känslor
        * Minska känslomässig sårbarhet
        * Skapa positiva känsloupplevelser
        * Vara medvetet närvarande i sina känslor
        * Ändra känslor genom att handla tvärt emot dem
                        "MAN ÄR INTE SIN KÄNSLA"

Att stå ut i kris.
        * Att stå ut i svåra situationer som inte går att ändra
        * Att klara sig under fruktansvärda omständigheter utan att göra det ännu värre
        - Distraktion
        - Lindra med sina fem sinnen
        - Förbättra nuet
        - Fördelar och nackdelar
        - Acceptera genom övningar i medveten andning, småleende samt medveten närvaro
        - Radikalt accepterande

Exempel på att stå ut i kris.
        MÅL: få tiden att gå tills känslan minskar i styrka
        HUR?
        Sinnesintryck: tvätta ansiktet i kallt vatten, andas kall luft på balkongen, lukta på något, känna smak
        Medveten närvaro: gå och räkna stegen, andas långsamt och försöka att bara tänka på andningen, koncentrera sig på ett föremål eller det man gör
        Distraktion: prata om något helt annat, fysisk ansträngning
        PLANERA OCH ÖVA I FÖRVÄG. Kom ihåg att det här är jättesvårt! Ge inte upp!

Ett övergripande mål i DBT är -ett liv värt att leva.